曲柳,贾伟伟,强珂皎

(南阳市第一人民医院 呼吸与危重症医学一科,河南 南阳 473000)

Ⅱ型呼吸衰竭是因肺部功能受损引发的通气功能障碍,临床症状以呼吸困难为主,严重影响患者生命安全及生活质量[1-3]。无创机械通气是其主要治疗手段,操作简便、创伤小,可有效改善呼吸困难症状[4-5]。但部分患者由于对疾病及无创机械通气认知不足,易产生紧张、恐惧等负性情绪,影响临床治疗进展[6]。此外,患者治疗期间需积极配合肺功能康复训练,有效改善患者肺功能,促进病情改善[7]。但部分患者伴有运动恐惧,康复训练依从性较差,不利于术后病情恢复。因此,临床应积极开展有效护理措施,改善患者情绪状态,消除患者运动恐惧,进一步改善预后。督导式预警性护理模式可通过调查分析危险因素,采取针对性预警措施,实施严格的监督机制,有效保障护理服务质量。目前,其已逐渐被应用于临床护理中,并取得满意效果[8]。但其在Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用较少,基于此,本研究选取136例Ⅱ型呼吸衰竭患者,旨在探讨督导式预警性护理模式临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经南阳市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。选取南阳市第一人民医院2022年1月至2023年3月就诊的136例Ⅱ型呼吸衰竭患者,根据护理方法分为研究组(68例)和常规组(68例)。纳入标准:符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[9];经动脉血气分析、肺功能检测等确诊为Ⅱ型呼吸衰竭;年龄>18岁;生命体征稳定;意识清晰,可配合调查研究;无沟通、认知障碍;需接受无创机械通气治疗;签署知情同意书。排除标准:精神病史;自身免疫性疾病;文盲;伴有肢体障碍,不能开展康复训练;肝、肾、心功能不全;合并恶性肿瘤。两组性别、年龄、病因、受教育程度等一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组均接受病因和对症治疗,且接受无创机械通气治疗。

1.2.1常规组

接受常规护理干预。上机前向患者口头讲解无创机械通气的方法、效果、注意事项,并耐心解答患者疑问;上机后密切监测患者生命体征,发现异常情况及时报告主治医生处理;发现并发症后及时进行对症处理。干预至患者出院。

1.2.2研究组

在常规组基础上联合督导式预警性护理模式。

1.2.2.1组建预警性护理小组

包括主治医生、护士长各1名,专科护士5名,均具有丰富工作经验,良好沟通协调能力。

1.2.2.2制定预警性干预方案

小组成员通过查阅既往Ⅱ型呼吸衰竭患者临床资料、上网查阅文献、咨询专家等方式了解Ⅱ型呼吸衰竭患者常见身心问题,明确预警重点,主要包括:负性情绪严重、肺功能及血气指标改善情况欠佳、睡眠质量较差、具有运动恐惧以致肺康复锻炼依从性较差、并发症较多。结合预期目标,制定预警性干预方案,选择8例Ⅱ型呼吸衰竭患者进行预试验,收集患者反馈意见,总结方案中存在的问题,再次调整、完善护理方案得出最终干预方案。

1.2.2.3成立督导小组

成立专门的督导小组,对护理方案实施情况进行检查及评估,并将评估结果与组员评优及绩效挂钩;每周总结1次预警性护理小组护理过程中存在的问题,并提供相应改进措施。

1.2.2.4实施预警性干预方案

(1)预防负性情绪。与患者深入交流,了解患者对无创机械通气及Ⅱ型呼吸衰竭的认知情况,根据患者认知情况、理解能力借助健康手册、动画、视频、思维导图等宣教工具针对性讲解疾病及无创机械通气知识,弥补患者认知不足;邀请患者加入病友交流群,由既往恢复良好的病友通过微信视频形式分享治疗经验,为患者树立康复信心;上机期间耐心向患者讲解病情改善情况,通过眼神、手势、按床头铃等方式解决患者需求,为患者提供情感支持;下机后及时采用负性情绪评估量表评估患者情绪状态,针对负性情绪严重者由心理咨询师进行针对性心理干预,如支持疗法、正念冥想、肌肉放松训练等,调节患者情绪状态。(2)消除运动恐惧。与患者沟通交流,了解患者运动恐惧的原因,并进行针对性疏导,如患者担心运动会加重病情,则通过列举成功案例向患者讲解康复运动的安全性及有效性;若患者对自己信心不足,则与康复训练师商定简单易实现的运动目标,增强患者成就感,提升患者运动信心后再逐步增加运动难度,同时在患者实施康复锻炼期间要不断表扬、鼓励患者;若患者担心脱机后会发生呼吸困难,不敢脱离呼吸机,则耐心向患者讲解撤机的安全性、步骤,消除其担忧及恐惧。(3)改善肺功能。根据患者病情为患者制定针对性肺康复锻炼计划,无创机械通气期间,在患者力量水平恢复后,指导患者实施主动肢体运动、主动体位改变、握力锻炼,训练床上坐起;在患者可自主抬腿后,指导患者实施踏步、站立等低强度训练;每天实施缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸体操等呼吸功能训练。锻炼时间、频次、强度以患者能耐受为宜。(4)改善睡眠质量。每日评估患者睡眠质量,若患者存在睡眠障碍,可通过芳香疗法、穴位按摩、听音乐、呼吸放松训练、冥想等方式帮助患者入睡;每天与患者沟通交流,告知患者今日康复情况、护理计划等,减轻患者对疾病的担忧、恐惧。(5)预防并发症。腹胀:指导患者上机后紧闭嘴巴,尽量用鼻呼吸,减少吞咽动作及吸气入胃,由营养师为患者制定个性化营养方案,以易消化、高蛋白、维生素食物为主,减少容易产气的食物的摄入。面部感染:每日2~3次皮肤清洁,利用减压帖保护面部,可根据患者情况每2 h去除面罩进行放松。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP):在病情允许情况下为患者调高床头,定期调换体位,每隔6 h进行1次口腔护理,定期抽吸气道分泌物,并评估吸痰效果。压力性损伤:在患者生命体征平稳时,辅助患者翻身,按摩患者受压部位。干预至患者出院。

1.3 观察指标

1.3.1血气指标

于干预前、出院当天(干预后)以血气分析仪(美国IL公司,GEM Premier 3000)测定两组动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)。

1.3.2肺功能

于干预前后以肺功能仪(上海朗逸医疗器械有限公司,型号:spirolab-Ⅲ)检测两组第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)。

1.3.3负性情绪

干预前后以焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10](Cronbach’sα=0.92)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[10](Cronbach’sα=0.89)进行评估,总分均为0~100分,得分与负性情绪严重程度呈正相关。

1.3.4运动恐惧

于干预前后采用恐动症评分量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)[11]进行评估,共17个项目,每个项目1~4分,总分17~68分,得分>37分为存在运动恐惧心理,且得分与运动恐惧程度呈正相关,Cronbach’sα=0.86。

1.3.5睡眠质量

干预前后以匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[12]进行评估,总分0~21分,分值与睡眠质量呈负相关,Cronbach’sα=0.83。

1.3.6并发症发生率

比较两组面部感染、压力性损伤、腹胀、VAP等并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血气指标

干预前两组PaO2、PaCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组PaO2均高于干预前,PaCO2低于干预前(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后PaO2、PaCO2比较

2.2 肺功能

干预前两组FEV1、FVC、MVV比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组FEV1、FVC、MVV均高于干预前,且研究组高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后FEV1、FVC、MVV比较

2.3 负性情绪、运动恐惧、睡眠质量

干预前,两组SAS、TSK、SDS、PSQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后与常规组比较,研究组SAS、TSK、SDS、PSQI评分较低(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后SAS、TSK、SDS、PSQI比较分)

2.4 并发症发生率

研究组并发症总发生率低于常规组(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

Ⅱ型呼吸衰竭是因各种疾病引发的肺通气、换气功能障碍,若未及时得到有效治疗,可威胁患者生命安全[13]。无创机械通气是其主要治疗手段,可恢复机体通气功能,改善呼吸困难症状。但研究显示,部分患者由于对疾病、无创机械通气缺乏足够认知,上机前容易产生紧张、焦虑心理,且受上机后不允许陪护、不能进行交流、治疗环境较为紧张凝重等因素影响,患者常伴有烦躁、孤独、抑郁等负性情绪,严重影响治疗进展及治疗效果[14]。因此,临床应密切关注患者心理特点,调节患者情绪状态。本研究结果显示,干预后研究组SAS、SDS评分低于常规组,表明督导式预警性护理模式可减轻患者负性情绪。分析为:常规护理干预多关注患者躯体症状的改善,对患者心理状态关注不足[15]。本研究所采用的督导式预警性护理模式通过查阅资料分析Ⅱ型呼吸衰竭患者常见身心问题,发现患者负性情绪严重,因此本研究制定了负性情绪预警措施,首先于上机前采用动画、视频等符合患者认知特点的宣教工具针对性讲解疾病、无创机械通气知识,可快速弥补患者认知不足,消除患者恐惧感。由病友进行线上经验分享,可为患者树立康复信心,减轻患者担忧情绪,提升患者配合度。上机后护理人员采用手势、眼神等方式为患者提供情感支持,可消除患者孤独感及抑郁情绪。下机后实施针对性心理干预措施,可及时纠正患者不良情绪状态,帮助患者保持健康心态。因此,督导式预警性护理模式可有效改善患者负性情绪。负性情绪的调节可进一步降低人机对抗发生风险,提升无创机械通气治疗效果,改善患者血气指标。本研究结果也显示,干预后研究组PaO2较常规组高,PaCO2较常规组低。

此外,本研究结果还显示,干预后研究组FEV1、FVC、MVV高于常规组,TSK评分低于常规组,提示督导式预警性护理模式可提升患者肺功能,减轻患者运动恐惧感。究其原因,可能在于:无创机械通气期间实施早期肺康复训练已被证明安全、有效[16-18]。但部分患者受康复知识了解不足、信心不足、呼吸机依赖等原因易产生运动恐惧感。本研究根据患者运动恐惧原因针对性实施干预措施,可有效消除患者运动恐惧感,提升患者肺功能锻炼参与积极性。其中主动肢体运动、主动体位改变等训练可有效加快肢体血液循环,避免压力性损伤、下肢深静脉血栓发生。握力、坐立、踏步、站立等练习可维持机体骨骼肌肌力,增强患者对抗应激的能力。缩唇呼吸可提高患者肺泡通气量,减慢呼气流速,增强气道内压,促进肺泡中气体排空[19-20]。腹式呼吸可增加肺泡通气量,提高肺活量,调节、改善气体分布不均状态,提高气体交换效能,促进肺功能改善[21-22]。此外,本研究结果还显示,研究组并发症总发生率低于常规组,可能在于:本研究所采用的督导式预警性护理模式以预防为中心,在实施护理干预前首先对患者进行全面、科学的评估,再结合循证证据制定科学性、针对性的护理措施,可在并发症出现之前采取针对性护理措施,有效预防并发症发生。并发症发生率的降低、肺功能的改善则可有效减轻身体不适对患者睡眠质量的影响,本研究结果也显示,干预后研究组睡眠质量得到了有效改善。同时,本研究成立的督导小组可对护理服务质量进行有效监督,从而可进一步保障护理服务效果。

4 结论

督导式预警性护理模式可减轻Ⅱ型呼吸衰竭患者运动恐惧,改善患者血气指标及肺功能,缓解患者负性情绪,提升患者睡眠质量,降低并发症发生风险。但本研究仍存在些许不足,本研究样本量较小,临床还应多中心、多渠道取样,做进一步研究探讨。