李宗梁 崔 敏 朱国辉

江西省南丰县人民医院放射科,江西南丰 344500

原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,PHC)在世界范围内发病率有较大差异,其在东亚及西非发病率较高。在我国的恶性肿瘤发病率中居前十位,男性发病率高于女性,是我国男性群体中发病率最高的恶性肿瘤。以往肝癌最主要的病因为乙型病毒性肝炎,目前随着乙肝疫苗的应用使乙肝发病率降低,其他原因如酒精导致的肝癌比例逐渐升高[1]。肝癌对我国居民健康构成重大威胁,目前首选的治疗方案为外科手术,但很多患者确诊时已失去手术时机,因此经肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)等局部治疗手段显得至关重要[2],其主要机制是阻断肿瘤血液供应,但肝内血供丰富,故本方法治疗后仍有较大复发和残留的可能性。因此找到有效的方法评估术后疗效可指导下一步治疗并予及时干预,对预后有重大影响,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)对肿瘤检出及血供情况显示效果好,可作为影像学检查的金标准,但肝癌晚期患者常合并肝肾功能、凝血功能异常等,因此数字减影血管造影并不适合作为常规疗效评估手段,增强CT和核磁应用普遍,有研究显示MRI更优于增强CT[3],但两者各有优势,单用时仍有一定局限性,因此本研究将探讨双能CT联合MRI对原发性肝癌患者TACE经肝动脉栓塞化疗术后疗效的评估效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年7月~2019年7月收治的原发性肝癌患者84例为研究对象,采用随机数字表法将其分为研究组和对照组,各42例。研究组男25例,女17例,年龄34~79岁,平均(51.2±3.4)岁。肝右叶20例,肝左叶22例。对照组男26例,女16,年龄36~82岁,平均(52.5±4.1)岁。肝右叶23例,肝左叶19例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。该研究我院伦理委员会审查已通过评审,向所有研究对象告知研究目的及可能的风险,患者均已知情并签署知情同意书。

纳入标准:患者有肝区不适或肝区疼痛、消瘦、黄疸等临床表现,经病理检查确诊为原发性肝癌者,符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版)》诊断标准[4],同时患者无外科手术指征者。

排除标准:(1)肝内肿瘤呈弥漫性分布不适宜行介入手术治疗者;(2)其他部位原发肿瘤伴肝转移者;(3)合并严重脏器衰竭患者,如肝衰竭、肾衰竭等;(4)对造影剂过敏者;(5)严重血管畸形者。

1.2 检查方法

1.2.1 患者经肝动脉栓塞化疗术后4周进行影像学复查。对照组采用MRI复查,研究组采用双能CT联合MRI复查。以DSA检查结果为金标准。1.2.2 MRI检查方法 采用Signa HDe 1.5T磁共振成像设备,检查前8h禁食水,患者取仰卧位,头端进入,扫描参数:扫描野:350cm×350mm,矩阵125×256,层厚4cm,层距2cm,先予常规T1W1、T2W1等扫描,平扫结束后予造影剂钆喷酸葡胺,注射方法为:剂量15mL,3mL/s静脉推注,同时注意患者有无气促、面色苍白等过敏反应,注射后在20s、40s、80s进行动脉期、门脉期、平衡期等扫描。

1.2.3 CT检查方法 采用飞利浦Ingenuity Flex CT扫描仪,患者仰卧位头侧进入,应用双能扫描模式,电压选择 140kV与100kV双能量,电流120mAs和150mAs,螺距0.9mm,层厚4mm,层距5.00mm。平扫后静脉注射碘佛醇造影剂1.5mL/kg,以3.5mL/s注射,后进行增强扫描。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 强化区评分标准 以造影剂有无残留进行评分,1分造影剂确定无残留;2分造影剂可能无残留;3分不确定造影剂是否残留;4分可能存在造影剂残留;5分确定有残留[5]。

1.3.2 诊断评价标准 (1)灵敏度=[真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)]×100%;(2)特异度=[真阴性例数/(假阳性例数+真阴性例数)]×100%;(3)阳性预测值=[真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)]×100%;(4)阴性预测值=[真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)]×100%;(5)诊断符合率=(真阳性例数+真阴性例数)/(真阳性例数+假阳性例数+真阴性例数+假阴性例数)×100%。

1.3.3 一致性检验 阅片师为两名经验丰富的副主任医师,以Kappa检验对其阅片结果进行分析。Kappa 值小于0.4提示两位阅片结果的一致性差,Kappa 值在0.41 ~ 0.75时提示两位阅片结果间有较好的一致性,Kappa 值大于0.75提示两位阅片结果存在良好的一致性。

1.4 统计学分析

所有数据应用SPSS20.0软件进行统计分析。其中计量资料以(±s)表示,采用t检验。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶经DSA检测情况

经肝动脉栓塞化疗后所有患者由金标准DSA方法检测并确认病灶性质,研究组共54个病灶,其直径为1.7~8.2cm,平均直径为(5.1±0.3)cm,其中28个为肿瘤复发或肿瘤残余。对照组共58个病灶,其直径为2.8~8.6cm,平均直径为(5.8±0.5)cm,其中30个为肿瘤复发或肿瘤残余。

表1 两组对TACE术后肿瘤复发或残余的检出情况比较(%)

2.2 两组对TACE术后肿瘤复发或残余的检出情况比较

结果显示研究组的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和符合率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3 两组对TACE术后病灶的检出率比较

以金标准确认的病灶总数和复发及残余病灶数为基准,研究组对病灶总数的检出率及对残留或复发病灶的检出率显着高于对照组,两组数据差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组对TACE术后病灶的检出率比较

2.4 两组对TACE术后病灶强化区评分及检出直径

比较两组强化区评分和病灶检出的最大直径无统计学差异(P>0.05),但研究组可检出的最小直径小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组对TACE术后病灶强化区评分及检出直径比较(± s)

表3 两组对TACE术后病灶强化区评分及检出直径比较(± s)

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3 讨论

我国恶性肿瘤发病率中原发性肝癌居第四位,且死亡率较高,造成沉重的医疗负担。虽然AFP、CA199 、CEA和CA125等肿瘤标志物可用于筛查,但并非特异性指标[6-7],外科手术治疗常作为首选方案[8],但很多患者确诊时已进展至肿瘤晚期,无法行外科手术治疗。对于晚期患者可采用经肝动脉栓塞化疗、射频消融等局部治疗方法[9-10],该治疗能阻断肿瘤的血液供应,抑制肿瘤细胞生长,对降低肿瘤负荷有较好疗效,但肝内血供丰富同时血管再生能力强,因此肿瘤易复发。由于恶性肿瘤生长迅速且侵袭性强,故早期评估复发或残余对预后有重大影响。病理学检查、数字减影血管造影可作为金标准,但属于有创检查,同时肿瘤患者易合并凝血功能障碍、脏器衰竭等,使得临床应用有局限性不易普及,因此无创检查在术后疗效评估上更有优势。故本研究将探讨双能CT联合MRI对原发性肝癌患者经肝动脉栓塞化疗术后疗效的评估效果。

核磁共振利用质子在磁场中的运动成像,有较高的分辨率,无辐射等优势,故临床上应用广泛,有研究显示其在检出率等方面优于CT。与传统CT扫描模式相比,双能CT有两套相互独立的采像系统,对不同组织的区分能力更强,故显像能力有了较大提升[11-12]。两项检查在成像上有各自优势,但单独应用时仍有局限性,如无法避免伪影等,核磁对钙化组织辨别力低,因此联合应用时可使两者优势互补。联合应用时可从不同角度、不同层面等多方面对比,可加强显像能力。本研究结果显示研究组的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和符合率高于对照组,因此可在一定程度上降低漏诊、误诊,提高诊断的正确率。研究组一致性和检出率均显着高于对照组,说明联合应用时对结果判定的稳定性高于MRI单独应用,检出率的提高可更及时发现病灶并指导下一步治疗。两组强化区评分和病灶检出的最大直径无统计学差异,考虑原因为核磁本身组织分辨力高,尤其对瘤体大者,但研究组可检出的最小直径小于对照组,这一点对临床有较高的应用价值,对于单用MRI无法检出者,联合应用可及早发现病灶,减少漏诊。有研究显示普通CT扫描模式联合MRI可提高检出率、灵敏度、特异度等[13-15],而本研究应用的双能CT,在普通模式基础上显像能力更强,因此本结果有较高可信度。

综上所述,双能CT联合MRI对原发性肝癌患者经肝动脉栓塞化疗术后病灶的检出率符合率较高,可在一定程度上降低漏诊、误诊,有较高的推广价值。