关键词 冠状动脉旁路移植术；运动恐惧；潜在剖面分析；症状；网络分析；调查研究
doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2026.11.004
Potential categories and symptom network analysis of kinesiophobia in patients undergoing coronary artery bypass grafting
HAN Shu， SHANG Quanwei， ZHANG Yanran， YANG Meihua， CHENG Huawei*
The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong China
*Corresponding Author CHENG Huawei， E-mail： 18661809201@163.com
Abstract Objective： To explore the potential categories of kinesiophobia in patients undergoing coronary artery bypass grafting（CABG） and to conduct symptom network analysis to identify core symptoms in different categories symptom networks. Methods： Using convenience sampling， patients who underwent coronary artery bypass grafting in the cardiovascular surgery department of the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2024 to April 2025 were selected as the research subjects. The General Information Questionnaire， Kinesiophobia Heart（TSK-SV Heart）， and Revised Symptom Questionnaire for Post-patients undergoing coronary artery bypass grafting were used for investigation. Latent profile analysis was employed to explore potential categories of kinesiophobia. R language was used to construct symptom networks for each category， and network centrality indices were analyzed to determine core symptoms. Results： A total of 487 patients undergoing coronary artery bypass grafting were included， with a kinesiophobia incidence of 87.89%. Two potential categories were identified in total： low-fear-exercise-avoidance group（29.4%） and high-fear-exercise-fear group （70.6%）. In the low-fear-exercise-avoidance group network， fatigue（ 
=1.99） had the highest strength and was the core symptom; in the high-fear-exercise-fear group network， surgical incision pain had the highest strength（ 
=1.46）， compactness（ 
=0.005 57）， and betweenness（ 
=16）， serving as the core symptom. There were no significant differences in symptom network structure（ M=0.29） and overall connection strength（ S=3.27） between the low-fear-exercise-avoidance group and the high-fear-exercise-fear group. Conclusions： Patients undergoing coronary artery bypass grafting have a high incidence of kinesiophobia with significant group heterogeneity， which could be divided into two categories： the low-fear-exercise-avoidance group and the high-fear-exercise-fear group. Fatigue and surgical incision pain are the core symptoms of the low-fear-exercise-avoidance group and high-fear-exercise-fear group， respectively. It is recommended that healthcare providers implement precise intervention strategies targeting the core symptoms of different subgroups to reduce patients' kinesiophobia levels.
Keywords coronary artery bypass grafting; kinesiophobia; latent profile analysis; symptom; network analysis; investigation
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病复杂病变的首选治疗方式[1]。2022年，我国冠状动脉旁路移植术总例数达4.9万例[2]。针对冠状动脉旁路移植术病人进行心脏康复是手术治疗的重要辅助方法[3]。研究表明，心脏康复的开展不仅可以提高病人生活质量，还可以降低病人再住院率和再次手术的风险，降低发病率和全因死亡率[4-5]。运动恐惧是我国病人心脏康复参与率低和依从性差的重要阻碍因素[6]。运动恐惧是指对身体活动或运动锻炼产生的恐惧或回避心理，可影响病人心脏康复参与的积极性，也影响心血管疾病发病率和远期病死率[7]。症状管理理论指出，疾病症状的出现会影响病人的心理变化（运动恐惧）[8]，关注运动恐惧病人的症状特征尤为重要。研究表明，冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧存在群体异质性[9]且会经历多种症状[10]，然而，目前对冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧不同群体的症状特征研究较少。网络分析不仅能揭示症状间的关联，识别症状网络中关键节点和潜在变量之间的复杂关系，还能基于症状表现的个体差异识别异质性症状亚组，为精准症状的管理提供新视角[11]。本研究采用潜在剖面分析法探索冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的潜在类别特征，通过症状网络分析构建病人运动恐惧潜在亚组的症状网络，探索亚组症状网络中的核心症状，旨在从症状管理角度为临床医务人员制定运动恐惧个性化精准干预方案提供理论支持。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用便利抽样法，选择2024年1月—2025年4月在心血管外科行冠状动脉旁路移植术的病人作为调查对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）符合手术条件初次行开胸冠状动脉旁路移植术者；3）术后由重症监护室转入普通病房48～72 h且病情稳定者；4）肢体功能正常，可配合运动者；5）意识清楚，能配合研究者。排除标准：1）同期行其他心脏手术，如瓣膜置换术或主动脉手术等；2）存在严重的肝、肾等器官功能不全；3）心功能分级Ⅳ级（依据美国纽约心脏病学会心功能分级标准）。本研究采用的问卷包括15个症状，构建网络模型需要的阈值参数为15个，成对关联参数为 15×（15-1）/2=105 个，总参数为120个 [12] 。为保证模型的可靠性，样本量应不低于总参数。按照每个参数至少3～5例样本才能保证网络模型的统计效能 [13] ，同时考虑10%的无效应答率，计算所需样本量为396～660例。本研究已通过医学伦理委员会审批（伦审批件号：QYFY WZLL 29852），所有调查对象均知情同意并自愿参与本研究。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表
由本研究团队根据研究目的自行设计一般资料调查表，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保类型、家庭人均月收入和居住地。
1.2.2 心脏病病人运动恐惧量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia Heart， TSK-SV Heart）
心脏病病人运动恐惧量表由B?ck等[14]编制，雷梦杰等[15]于2019年对其进行了汉化，用于测评心脏病病人的运动恐惧程度。中文版心脏病病人运动恐惧量表包括危险感知（4个条目）、运动恐惧（4个条目）、运动回避（5个条目）、功能紊乱（4个条目）4个维度，共17个条目。各条目均采用Likert4级评分，“非常不同意”计1分，“不同意”计2分，“同意”计3分，“非常同意”计4分，其中条目4、条目8、条目12和条目16为反向计分条目。总分为 17～68 分，得分 >37 分表示存在运动恐惧，得分越高表示受试者的运动恐惧程度越高。该量表总的Cronbach's α 系数为0.859，重测信度为0.792。本研究中该量表总的Cronbach's α 系数为0.779。
1.2.3 修订版冠状动脉旁路移植术后病人症状调查问卷
参照马红雅 [16] 编制的冠状动脉旁路移植术后病人症状调查问卷修订而成，冠状动脉旁路移植术后病人症状调查问卷是在由Cheng等 [17] 翻译并修订的中文版记忆症状评估量表的基础上编制而成，用于测评冠状动脉旁路移植术后病人的相关症状。冠状动脉旁路移植术后病人症状调查问卷主要评估受试者心前区疼痛、左上肢疼痛、手术切口疼痛等16种相关症状的严重程度和困扰程度，共16个条目。“无症状”计0分；有症状则需要对症状严重程度和困扰程度分别进行评分，症状严重程度采用Likert 4级评分，从“轻度”到“很严重”分别计1～4分；症状困扰程度采用Likert 5级评分，从“完全没有”到“很多”分别计1～5分。源问卷总的Cronbach's α系数为0.905，内容效度为0.914。鉴于源问卷条目16（您恐动或害怕活动？）是调查病人恐动的严重程度，而本研究已经使用了心脏病病人运动恐惧量表对病人运动恐惧程度进行了调查，在征得源问卷作者的同意后将条目16剔除，其余内容不变。本研究共评估15种症状的发生率和严重程度，并聘请2名心血管外科临床护理专家及2名心血管外科医疗专家检验修订后问卷条目的内容效度，结果显示，本研究中修订版冠状动脉旁路移植术后病人症状调查问卷内容效度为0.872，同时选取20例冠状动脉旁路移植术病人进行预试验，测得问卷的Cronbach's α系数为0.842。
1.3 资料收集方法
调查前研究团队于病房向病人解释本研究目的、相关问卷填写注意事项以及保密原则。由病人独立填写纸质版问卷，若病人填写困难，则采取问答的形式，由研究者协助填写。问卷填写完毕当场收回，对条目填写情况进行现场审核，若有漏项及时补充完整。调查结束后，所有资料经双人核对后录入。本研究共发放调查问卷500份，回收有效问卷487份，问卷有效回收率为97.40%。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 27.0 软件进行数据统计描述，定性资料以例数、百分比（%）描述，行 χ2 检验。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ 
）表示，行 t 检验;不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数） [M（P25，P75）] 表示，行 Mann-Whitney 秩和检验。应用 Mplus 8.0 软件建立潜在剖面模型，将不同运动恐惧水平的冠状动脉旁路移植术病人进行分类。潜在剖面模型适配度的检验指标包括艾凯克信息准则（Akaike information criterion， AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion， BIC）和样本校正的贝叶斯信息准则（adjusted Bayesian information criterion， aBIC），其数值越小代表模型拟合度越好;信息熵（Entropy）是评价模型分类精确度的指标，数值越接近1表示分类越精确;采用似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test， LMRT）、基于Bootstrap 的似然比检验（Bootstrap likelihood ratio test， BLRT）比较 k 个类别和 k-1 个类别模型的拟合差异，若有统计学意义（P<0.05）则表示 k 个类别的模型拟合效果优于 k-1 个类别的模型 [18] 。使用 R 4.2.2 软件对冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧亚组的症状严重程度进行统计学分析。采用 qgraph 程序包，基于 pcor 偏相关分析构建症状网络图，通过 Spearman 相关分析衡量症状间的关系 [19] 。症状网络中症状与症状之间的连线表示两者的相关性，连线越粗表明相关性越强，其中蓝色边线表示存在正相关关系，红色虚线表示存在负相关关系。同时计算症状网络的中心性指标：强度（strength， rs ）、紧密度（closeness， rc ）和中介度（betweenness， rb ），用以描述节点在网络中的核心地位，并确定核心症状 [20] 。通过 Bootnet 包基于 Bootstrap 法计算网络边线的 95% 置信区间（CI），评价中心性指标的准确性和网络稳定性，若稳定系数＞0.25表示网络模型的稳定性可接受，＞0.5表示稳定性良好 [21] 。采用网络比较测试R Network Comparison Test包进行亚组网络差异性检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠状动脉旁路移植术病人的一般资料
487例冠状动脉旁路移植术病人中，男372例，女115例；年龄43～78（64.44±7.98）岁；婚姻状况：已婚437例，离异7例，丧偶43例；文化程度：小学及以下105例，初中169例，高中或中专160例，专科及以上53例；医保类型：职工医保159例，居民医保115例，新农合或城镇居民医保213例；家庭人均月收入：<3000元211例，3000～5000元194例，>5000元82例；居住地：城镇206例，农村281例。详见表1。
表 1 冠状动脉旁路移植术病人的一般资料 （n=487）Table 1 General Data of patients undergoing coronary artery bypass grafting（n=487）
2.2 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的潜在剖面分析
冠状动脉旁路移植术病人心脏病病人运动恐惧量表得分为33～54（42.68±5.04）分，其中428例（87.89%）病人得分＞37分，存在运动恐惧。对487例冠状动脉旁路移植术病人的心脏病病人运动恐惧量表得分进行潜在剖面分析，从初始模型开始共拟合出3个类别的潜在剖面模型，在所有模型中，2个类别的模型AIC、BIC及aBIC数值明显下降，熵值为0.959（>0.900），LMRT和BLRT检验均P<0.05，并且类别概率具有临床解释力。因此，综合考虑将2个类别的模型作为冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧潜在类别的最优拟合模型。采用判别分析验证最优模型的准确性，后验概率平均值均＞95%。冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧潜在类别模型拟合结果详见表2。
表 2 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的潜在类别模型拟合结果Table 2 The fitting results of the latent category model for kinesiophobia in patients undergoing coronary artery bypass grafting
根据冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧2个潜在类别的特征对其进行命名：类别1病人心脏病病人运动恐惧量表得分较低，为 （39.83±2.47） 分，其中条目2、条目12、条目14和条目17均分较高，此4个条目均属于运动回避维度，因此命名为“低恐惧-运动回避组”，该类别冠状动脉旁路移植术病人143例，占29.4%;类别2病人心脏病病人运动恐惧量表得分较高，为（49.53±2.31）分，其中条目1、条目7、条目9和条目13均分较高，此4个条目均属于运动恐惧维度，因此命名为“高恐惧-运动恐惧组”，该类别冠状动脉旁路移植术病人344例，占70.6%。详见图1。
图 1 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的 2 个潜在类别Figure 1 Two potential categories of kinesiophobia in patients undergoing coronary artery bypass grafting
2.3 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧 2 个潜在类别的症状网络分析
2.3.1 症状网络的中心性分析
低恐惧-运动回避组症状网络中强度前3位的症状是疲乏 （rs=1.99） 、手术切口疼痛 （rs=1.90） 和下肢麻木 （rs=1.66） ;紧密度前3位的症状是手术切口疼痛 （rc=0.008 35） 、疲乏 （rc=0.008 23） 和下肢麻木 （rc=0.007 95） ;中介度前3位的症状是下肢肿胀 （rb=17） 、下肢麻木 （rb=10） 和左上肢疼痛 （rb=13） 。综合考虑疲乏强度最高，被确定为此症状网络的最核心症状。
高恐惧-运动恐惧组症状网络中强度前3位的症状是手术切口疼痛 （rs=1.46） 、疲乏 （rs=1.34） 和下肢麻木 （rs=1.12） ;紧密度前3位的症状是手术切口疼痛 （rc=0.005 57） 、下肢麻木 （rc=0.005 43） 和疲乏 （rc=0.005 24） ;中介度前3位的症状是手术切口疼痛 （rb=16） 、下肢麻木 （rb=16） 和右下肢疼痛 （rb=13） 。因此手术切口疼痛被确定为此症状网络的最核心症状。
低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组症状网络图谱及症状网络中心性指数见图2～图4。
S1—心前区疼痛；S2—左上肢疼痛；S3—左下肢疼痛；S4—右下肢疼痛；S5—手术切口疼痛；S6—引流管处疼痛；S7—下肢肿胀；S8—下肢麻木；S9—气促；S10—恶心；S11—呕吐；S12—心慌；S13—疲乏；S14—焦虑；S15—睡眠障碍。
图 2 低恐惧-运动回避组症状网络图谱Figure 2 Symptom network atlas of the low-fear-exercise-avoidance group
S1—心前区疼痛；S2—左上肢疼痛；S3—左下肢疼痛；S4—右下肢疼痛；S5—手术切口疼痛；S6—引流管处疼痛；S7—下肢肿胀；S8—下肢麻木；S9—气促；S10—恶心；S11—呕吐；S12—心慌；S13—疲乏；S14—焦虑；S15—睡眠障碍。
图 3 低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组症状网络的中心性指数
Figure 3 Centrality indices of symptom networks in the low-fear-exercise-avoidance group and the high-fear-exercise-fear group
S1—心前区疼痛；S2—左上肢疼痛；S3—左下肢疼痛；S4—右下肢疼痛；S5—手术切口疼痛；S6—引流管处疼痛；S7—下肢肿胀；S8—下肢麻木；S9—气促；S10—恶心；S11—呕吐；S12—心慌；S13—疲乏；S14—焦虑；S15—睡眠障碍。
图 4 高恐惧-运动恐惧组症状网络图谱
Figure 4 Symptom network altas of the high-fear-exercise-fear group
2.3.2 症状网络的稳定性
低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组强度的稳定系数分别为0.287和0.360，紧密度的稳定系数分别为0.126和0.206，中介度的稳定系数均为0.049，表明冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的2个潜在类别强度中心性指标均较好，紧密度和中介度的中心性指标稳定性较差。
2.3.3 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的2个潜在类别症状网络差异性比较
结果显示，低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组在症状网络结构（M=0.29）和整体连接强度（S=3.27）上差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧现状
本研究调查的487例冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧得分为33～54（42.68±5.04）分，恐惧发生率为87.89%，显著高于张晶等 [9] 研究结果（77.91%），可能原因为张晶等 [9] 调查对象为术后1个月来院复查（未接受康复治疗）的冠状动脉旁路移植术病人，而本研究针对术后早期（由重症监护室转入普通病房48～72 h）冠状动脉旁路移植术病人。建议医护人员做好冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的早期识别和干预 [22] ，术后早期进行运动恐惧筛查，对于存在运动恐惧的病人及时制定针对性干预策略，降低病人恐惧心理。本研究结果显示，冠状动脉旁路移植术病人的运动恐惧具有群体异质性，与既往研究 [9] 结果相似，可分为低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组2个潜在类别。
3.2 冠状动脉旁路移植术病人运动恐惧的2个潜在类别
3.2.1 低恐惧-运动回避组
此类别冠状动脉旁路移植术病人143例，占29.4%，病人心脏病病人运动恐惧量表得分为 （39.83±2.47） 分，运动恐惧水平较低，其中运动回避维度得分偏高。可能是此类病人已经意识到术后运动锻炼的重要性，在一定程度上降低了运动恐惧水平。但是对运动康复具体内容了解较少，害怕运动强度过大可能会影响手术预后。因此表现出高运动回避行为。建议医护人员对此类病人应重点宣教运动锻炼具体内容，包括运动时间、方式和强度，制订个体化运动方案；必要时使用暴露疗法 [23] 或阶梯疗法 [24] ，循序渐进增加运动频率和强度，减轻病人回避心理。
3.2.2 高恐惧-运动恐惧组
此类别冠状动脉旁路移植术病人344例，占70.6%，病人心脏病病人运动恐惧量表得分较高，为 （49.53±2.31） 分，且其运动恐惧维度得分尤为突出，可能原因为：一方面，冠状动脉旁路移植术手术切口大，同时术后需要留置胸腔引流管导致肋间神经受到牵拉挤压，手术切口和引流管置管处均会出现难以忍受的疼痛 [25] ;另一方面，冠状动脉旁路移植术病人术后心功能未完全恢复正常，活动会引起呼吸困难或心率加快等症状 [26] ，病人害怕运动会导致手术切口疼痛、引流管处疼痛或诱发病情变化而出现运动恐惧。因此，医护人员针对此类病人应加强术后运动康复重要性和安全性的健康教育，指导病人选择正确的运动锻炼方式，缓解其运动恐惧;同时对出现的疼痛、呼吸困难等相关症状进行正确评估并给予针对性干预。
3.3 加强对低恐惧-运动回避组病人核心症状疲乏的管理
在低恐惧-运动回避组网络中，疲乏的强度最大 （rs=1.99） ，表明其在网络中的核心作用，与手术切口疼痛和心前区疼痛具有较强相关性。疲乏是一种精疲力竭的情绪体验，从心血管疾病角度被认为是一种极度缺乏能量的主观且复杂状态 [27] 。一方面，冠状动脉旁路移植术术前冠状动脉供血不足，心肌处于缺血缺氧状态，机体代谢产生乳酸积聚，手术虽能改善部分缺血情况，但机体由于长期缺乏足够的氧气和营养供应易出现疲乏感 [28] 。另一方面，本研究纳入的人群为术后由重症监护室转入普通病房48～72 h的病人，此类病人处于术后早期，其心功能和下肢功能未完全恢复，可能出现运动耐力差和关节僵硬，加上手术切口和心前区疼痛导致病人躯体性疲乏症状加剧，从而出现运动回避。研究表明，疲乏是心血管不良事件的危险因素 [29] ，疲乏对冠状动脉旁路移植术病人影响较大，是低恐惧-运动回避组病人症状管理的关键。因此，医护人员针对此类病人应及时识别和监测疲乏，从躯体和情绪等角度开展多维度的疲乏管理，结合病人心功能循序渐进开展运动干预。
3.4 缓解手术切口疼痛可提高高恐惧-运动恐惧组病人的症状管理效率
本研究结果显示，手术切口疼痛 （rs=1.46，rc=0.005 57，rb=16） 为高恐惧-运动恐惧组强度、紧密度和中介度均最高的症状。研究表明，手术切口疼痛是冠状动脉旁路移植术病人症状中发生率和严重程度均较高的症状 [10，16] 。冠状动脉旁路移植术手术切口为胸骨正中切口，需要广泛剥离周围组织并破坏胸廓完整性，受到损伤的组织使周围神经处于兴奋状态，增加手术切口疼痛 [30] 。本研究结果显示，手术切口疼痛与焦虑及疲乏相关性较强。疼痛会使病人出现焦虑、疲乏等症状，而焦虑和疲乏又会加重疼痛，形成恶性循环影响病人预后。研究指出，疼痛是运动恐惧的预测因素 [31] 。病人由于疼痛不敢下床活动发生运动恐惧，而运动量的不足会阻碍疾病康复，可能进一步加剧病人焦虑等负性情绪 [32] 。提示医护人员应指导此类病人正确认识疼痛，同时对疼痛进行全面评估和动态监测，从药物治疗和非药物治疗（包括物理治疗、行为干预和心理支持等 [32] ）两方面采取多模式个体化镇痛方案。
3.5 低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组的症状网络模型存在共性
本研究结果表明，低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组症状网络比较差异无统计学意义（P>0.05）。这说明虽然运动恐惧程度不同，但症状网络仍存在共性。可能由于样本量不足或症状评估工具限制等原因不足以检测出症状网络之间的显著差异，未来可开展多中心、大样本的研究进一步探讨运动恐惧不同症状特征人群症状网络的差异。
4 小结
本研究应用潜在剖面分析将冠状动脉旁路移植术病人的运动恐惧识别为2个具有不同特征的亚组：低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组。基于症状网络分析发现，疲乏是低恐惧-运动回避组的核心症状，手术切口疼痛是高恐惧-运动恐惧组的核心症状。尽管低恐惧-运动回避组和高恐惧-运动恐惧组的症状网络结构未发现显著差异，但核心症状的识别揭示了不同运动恐惧特征病人症状体验的关键驱动因素。该发现提示医护人员应针对不同亚组病人的核心症状制定并实施精准化症状管理措施，为有效降低冠状动脉旁路移植术病人的运动恐惧水平提供新的干预视角。本研究存在一定局限性：首先，本研究为横断面研究，无法确定亚组症状网络随时间的变化趋势，未来可开展纵向研究了解症状网络的变化轨迹；此外，使用病人主观自我报告形式评估症状可能存在一定偏差，未来可采用基于移动技术的生态瞬时评估法进行数据收集。
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（收稿日期：2025-11-04;修回日期：2026-04-28）
（本文编辑 曹妍）
